2020年7月26日19时40分许，湖南常德品王电镀技术有限公司生产车间发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失228.78万元。      　　

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）有关规定，经常德市人民政府批准，由常德经济技术开发区管理委员会成立湖南常德品王电镀技术有限公司“7·26”坠落事故调查组（以下简称事故调查组），常德经开区工委委员、管委会副主任赵帮辉同志任组长，区纪工委监工委、区公安局、区平安建设办公室、区企业党委（总工会）、区应急管理局、樟木桥街道办事处为成员单位。　　

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、发生原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：　　

一、事故有关情况　　

（一）事故单位基本情况　　

1.企业概况　　

湖南常德品王电镀技术有限公司成立于2017年5月26日，统一社会信用代码：91430700MA4LPUGW5T，营业期限为长期，法定代表人徐小艳，注册资金500万，公司总占地面积约8000平方米，是一家主要从事吊车/泵车油缸零部件、各类活塞杆、长轴及辊筒零部件、汽车零配件、煤矿机械部件、各类五金紧固件、冲压件的电镀加工企业，拥有镀硬铬自动生产线5条，镀锌自动生产线1条，镀化学镍自动生产线1条，镀锌镍自动生产线1条及少量的手动电镀生产线。公司电镀品种齐全，主要有：镀硬铬、铜锡合金、锡、镍、化学镍、锌镍合金、三价及六价蓝白、彩锌、黑锌等。现主要为终端客户中联重科、三一重工、格力、长安汽车等知名企业进行配套加工。　　

2.企业安全生产管理情况　　

湖南常德品王电镀技术有限公司现有员工共55人，其中管理人员14人，生产人员37人，机修2人，质检2人。该公司成立了安全生产领导小组并于2020年8月1日对领导小组进行了调整，公司总经理王军任组长，全面负责湖南常德品王电镀技术有限公司安全生产管理工作；副组长青克波兼安全员具体负责生产安全管理工作；成员陈明好、成德兴、张昌松、徐厚艳、徐建军、江玲、申林志负责各个部门安全生产工作。　　

湖南常德品王电镀技术有限公司制定了安全作业管理制度、“三违”行为的管理制度、动火作业安全管理制度、进入受限空间作业安全管理规定、高处作业安全管理规定、劳动防护用品管理制度、事故应急救援制度、事故隐患排查制度等。制定了2020年度安全教育培训计划，但其中4、5、8月安全教育未按照年度计划开展，查阅到安全教育培训资料，但培训内容缺少培训现场照片。虽已建立事故隐患排查制度，但落实不到位，隐患排查流于形式，只有隐患排查，无隐患治理情况，没有形成隐患治理闭环管理。　　

8月7日，公司召开安全工作及危化、危废泄漏应急演练工作会议，并组织了消防演练。对公司进行了一次设备安全排查，对行车线路及电器进行了整改和维修，增加了高空作业升降平台，重新制定了设备维修管理制度，对高空作业必须实行先申请、后审批、再施工。　　

3.企业生产设施情况　　

湖南常德品王电镀技术有限公司生产车间主要以镀硬铬为主，主要产品是活塞杆。镀硬铬电镀流程：工件经由行车吊至清洗区手工除油，再吊至翻转架上挂后，然后进行镀硬铬工序，电镀后进行烘干处理后即为成品。一楼车间主要机械设备有三条镀硬铬生产线、一条滚镀锌生产线、三台2.8t行车、20台整流机。一楼车间长120米、宽30米、高8米。西南角有两扇卷闸门供车辆进出，西面还有小门可以供职工上下班进出。活塞杆装箱后被货车拖到车间，经由行车吊下进行手工除油，再翻转架上挂后，然后进行镀硬铬工序，电镀后进行烘干处理后即为成品，装箱后吊上货车送给客户。　　

（二）安全生产监管履职情况　　

1. 樟木桥街道办事处　　

（1）安全生产会议和工作部署方面　　

2019年1-12月，该街道党工委会先后10次会议研究部署安全生产工作； 在2020年1月至8月街道党工委会先后8次涉及到传达上级安全生产工作会议精神，部署安全生产工作。　　

（2）党政领导安全生产责任分工方面　　

2020年3月26日，街道班子调整后，街道党工委、办事处印发了《常德经济技术开发区樟木桥街道领导安全生产责任清单》，明确了街道班子成员安全生产责任清单。　　

（3）领导带队检查安全生产工作方面　　

街道党工委书记覃亚兵、办事处主任黄盛2019年带队检查安全生产工作记录5次，其它负有监管职责的班子成员每月不少于一次安全生产专项检查资料。2020年1至8月，街道党工委书记覃亚兵、办事处主任黄盛带队检查安全生产工作记录3次，其余班子成员按安全生产责任清单每月检查一次。　　

2.常德经开区应急管理局　　

2020年3月24日，区应急管理局召开应急管理工作会议，对湖南常德品王电镀技术有限公司等企业进行了安全生产主体责任规定培训并签订了安全生产责任状，5月28日，召开创城调度会，要求该公司等企业严格管理确保安全。　

二、事故发生经过及应急处置情况   

（一）事故发生经过　　

2020年7月26日19:40分许，公司生产车间主任张昌松巡查时，发现行车故障，无法装吊货物，张昌松立即致电维修工张善文，在没有进行任何审批和监护的情况下要求他立刻过来维修行车。张善文在没有采取任何安全措施的情况下进行作业，在作业过程中不慎坠落，公司同事发现后立即拨打120急救电话，随后医护人员到达事故现场进行抢救，经确认高空坠落，重型颅脑外伤，呼吸心跳停止。事故发生后，企业没有立即向经开区安全生产监管部门上报，7月28日10:05分经开区应急管理局接到举报电话，按规定立即向常德市应急管理局进行了上报并对该起事故展开调查。　　

（二）事故现场勘验情况　　

张善文坠落处位于车间东北面，作业楼梯摆放在通道一侧，人员坠落位置地面没有发现血渍和碰撞痕迹。　　

（三）应急救援情况　　

7月26日19:40左右，企业员工张吉清在电镀生产时发现张善文高空坠落后，立即要求同事李军拨打120急救电话，并马上向总经理王军上报情况。公司在组织人员施救过程中，没有分析当时张善文伤情和坠落处救援环境，在等待120医生过来进行专业救护之前的十多分钟时间内，没有组织施救。常德市第二人民医院急救人员赶到现场进行救援时，通过检查发现张善文已经没有生命体征，宣布脑死亡。　　

三、人员伤亡和直接经济损失情况　　

事故造成一人死亡，死者：张善文，男，53岁，汉族，住湖南省汉寿县新兴乡居委会马路组16号，身份证号：43242319670809****。2017年5月到湖南常德品王电镀技术有限公司入职，主要从事机械修理工作。善后处理丧葬费用及抚恤费用83.2万，补助与救济费用145万，歇工工资0.55万，现场抢救费用0.03万，共计直接经济损失228.78万元。　　

四、事故原因及性质　　

（一）直接原因　　

维修人员在维修行车过程中违规操作，在未进行安全分析、未开作业票、未戴安全帽、未系安全绳、楼梯顶端未固定、无监护人的情况下爬楼梯对行车进行维修。　　

（二）间接原因　　

通过事故调查分析，事故主要原因除了死者违规作业以外，企业安全生产主体责任未落实也是事故发生的重要原因，主要存在的问题和隐患：　　

一是安全管理不到位。虽然有高处作业安全管理规定，但在具体作业时未按照规定执行，无作业票，无审批，无现场监护人。在张善文维修行车的过程中，未严格执行高处作业制度，未落实监督责任且未按照规定正确佩戴安全帽，车间主任张昌松未在作业现场监督，距离较远，对事故的预防措施做的不到位。虽已建立事故隐患排查制度，但落实不到位，隐患排查流于形式，只有隐患排查，无隐患治理情况，没有形成隐患治理闭环管理。　　

二是安全教育培训不到位。员工安全意识淡薄。公司虽然开展了安全生产教育培训活动，但员工作业前未培训，未技术交底，员工安全防护意识淡薄，行车高达6米，攀爬楼梯顶端未固定，无监护人扶着梯子，机修工张善文未按安全操作规程作业，车间主任张昌松没有提示，安全防范意识缺乏显而易见。　　

三是应急救援不到位。从事故现场勘验和多方取证情况来看，张善文不慎坠落到地面，头部撞击致使人员当场已经昏迷，公司在组织人员施救过程中，没有分析当时张善文伤情和坠落处救援环境，在等待120医生过来进行专业救护之前的十多分钟时间内，没有组织施救。该公司虽然制定了综合应急救援预案，2020年只是组织了一次消防应急演练，针对公司有可能发生的坠落事故即无演练记录也没有专业救援器材，造成事故发生后施救措施不当。　　

（三）事故性质　　

经调查认定，此次事故是一起一般生产安全责任事故。　　

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议　　

（一）免于追究的人员　　

张善文，男，湖南常德品王电镀技术有限公司维修工，在作业过程中坠落死亡，虽对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。　　

（二） 建议追究的责任单位和人员　　

湖南常德品王电镀技术有限公司安全生产主体责任不落实，存在作业制度不健全，作业现场安全管理不到位、企业员工安全教育培训不到位、事故应急救援措施不当等问题，对该起事故负有责任。建议由常德经开区应急管理局依照《安全生产法》第一百零九条之规定予以行政处罚。　　

王军：男，湖南常德品王电镀技术有限公司总经理、安全生产领导小组组长，未按照《安全生产法》第十八条之规定落实本单位安全生产教育和培训；督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；及时有效地组织事故应急救援、没有按照法规在规定时间内向区应急管理局上报事故等安全生产工作职责。建议由常德经开区应急管理局依照《安全生产法》第九十二条之规定、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条之规定予以行政处罚。　　

青克波：男，湖南常德品王电镀技术有限公司安环主管。未加强现场安全管理，及时排查生产安全事故隐患，未按要求加强对企业员工安全教育培训，及时有效组织应急救援，对该起事故负有主要管理责任。建议由湖南常德品王电镀技术有限公司给予经济处罚，并在全公司作出深刻检讨。　　

张昌松：男，湖南常德品王电镀技术有限公司车间主任，叫死者张善文来公司维修行车后，未进行技术交底、未在作业现场监督、未开作业票、未戴安全帽、未系安全绳、楼梯顶端未固定等问题没有及时提示，对该起事故负有一定的领导责任。建议湖南常德品王电镀技术有限公司对其进行开除。　　

六、事故防范措施建议　　

（一）生产经营单位应严格落实安全生产主体责任规定，加强企业自身安全管理工作，落实高空作业管理制度，确保高空作业安全开展。　　

（二）生产经营单位应加强安全教育培训，通过安全教育培训保证本岗位安全操作、应急处置等安全知识和技能，增强企业员工安全意识，防范麻痹思想。     

（三）严格落实“强执法、防事故”工作，各镇（街道）和各具有安全监管职能的部门应对企业加强执法监管，消除事故隐患，有效防范和遏制各类事故发生，确保安全。